ODS 1
Diário da Covid-19: Costa Rica, a esperança da América Latina
Depois de transformar quarteis em escolas, acabar com o desmatamento e ser considerado um dos mais felizes do mundo, país vence outra batalha e derrota o coronavírus
A Costa Rica conseguiu barrar o desembarque massivo do coronavírus em seu território, manteve a letalidade baixa e é o país latino-americano com o menor número de vítimas para a covid-19. Com exceção de pequenas ilhas do Caribe que possuem zero mortes, a Costa Rica é o único país do continente, com mais de 3 milhões de habitantes, que não ultrapassou uma dezena de óbitos. E desde o dia 16 de maio, não há qualquer vítima fatal.
A Costa Rica – que inspirou a música “Coração Civil” de Milton Nascimento e Fernando Brant – é um país pacífico, que eliminou as Forças Armadas, transformou os quarteis em escolas, é o único país da América Latina incluído na lista das 22 democracias mais antigas do mundo. Não é só isso. Eles conseguiram reverter o desmatamento, aumentaram as áreas de florestas, garantiram a preservação da biodiversidade e pretendem atingir o status de país neutro na emissão de carbono em breve. A população costarricense foi considerada a mais feliz do planeta, de acordo com o Happy Planet Index. A civilidade e a cidadania da Costa Rica são uma fonte de inspiração para todos os brasileiros e latino-americanos.
Evidentemente, nenhuma nação está livre e protegida de uma epidemia de caráter global e que não tem poupado nenhum continente, pois já atingiu mais de 210 países e territórios. Para entender como a Costa Rica está enfrentando esta emergência sanitária internacional, vamos iniciar este diário com uma breve caracterização sociodemográfica e econômica do país e trazer uma entrevista com o demógraf Gilbert Brenes-Camacho que é doutor em sociologia em saúde da população pela Universidade de Wisconsin-Madison, professor catedrático da Escola de Estatística e diretor do Centro Centro-Americano de População (CCP) e participante ativo da Associação Latino Americana de População (ALAP).
Breve panorama demográfico e socioeconômico da Costa Rica
A Costa Rica é um pequeno país da América Central, com uma área de 51.100 km2 e uma densidade demográfica de 100 habitantes por km2. Segundo a Divisão de População da ONU, a Costa Rica tinha uma população de pouco menos de 1 milhão de habitantes em 1950, chegou a 5 milhões em 2020 e deve decrescer, na projeção média, para 4,8 milhões de pessoas em 2100.
As mulheres tinham, em média, 6,1 filhos no quinquênio 1950-55, pouco acima da média da América Latina e Caribe (ALC), mas caiu para 1,8 filhos no quinquênio 2015-20, abaixo do nível de reposição. Os indicadores de mortalidade infantil e de esperança de vida ao nascer já eram melhores do que a média da ALC em meados do século passado e agora melhoraram ainda mais em relação ao resto do continente (a esperança de vida ao nascer, em 2020, é maior do que a dos EUA). O Índice de Envelhecimento (IE) era de 11 idosos (60 anos e mais) para cada 100 jovens de 0 a 14 anos e está em 73 idosos por 100 jovens atualmente. Em consequência, a Costa Rica possui uma estrutura etária rejuvenescida, o que propiciaria melhores condições para reduzir a letalidade da pandemia.
Nos últimos 40 anos, a Costa Rica manteve o crescimento da renda per capita no mesmo ritmo da média mundial e ultrapassou a renda per capita do Brasil e da ALC a partir de 2015. No início da década de 1990 a renda per capita da Costa Rica era apenas 75% da renda medida da ALC e atualmente é 10% superior, conforme mostra o gráfico abaixo, com base nos dados do FMI, a preços correntes, em poder de paridade de compra (ppp na sigla em inglês).
O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), em 2018, era de 0,794 na Costa Rica contra 0,761 no Brasil e o IDH ajustado pela desigualdade era, respectivamente, de 0,639 contra 0,574. Ou seja, a Costa Rica, atualmente, tem indicadores de renda per capita, esperança de vida e nível educacional maiores do que os do Brasil, além de ter menores desigualdades sociais.
Dados sobre a covid-19 no mundo, em Cuba, no Brasil e na Costa Rica
A Costa Rica possui um dos menores coeficientes de incidência e de mortalidade do mundo. A tabela abaixo mostra que, no dia 01 de junho, a Costa Rica tinha 1.084 pessoas infectadas (213 casos por milhão de habitantes) e apenas 10 óbitos (2 mortes por milhão) e uma taxa de letalidade de somente 0,9%. O número de testes (26,6 mil por milhão de habitantes) é bem superior do que o número de testes do Brasil, mas menor do que a taxa de testes de Cuba.
O Brasil que tem uma população 42 vezes maior do que a da Costa Rica tem 488 vezes mais casos e 3 mil mais óbitos. Em relação a Cuba, o Brasil tem uma população 19 vezes maior, mas tem 254 vezes mais casos e 362 vezes mais óbitos. Os coeficientes do Brasil estão bem acima da média mundial e os coeficientes da Costa Rica e de Cuba bem abaixo.
Uma das principais lições da Costa Rica, assim como aconteceu no Vietnã, na Nova Zelândia e no Paraguai é a determinação de impedir a propagação do vírus e a transmissão comunitária. Ou seja, os países vitoriosos foram aqueles que conseguiram prevenir e não remediar.
Hoje em dia fica claro que a amplamente divulgada estratégia de “achatar a curva” para evitar o colapso do sistema de saúde não foi a melhor alternativa, pois isto implicaria na aceitação de que quase toda a população seria infectada (“imunidade de rebanho”), mas tratava-se de diluir as infecções ao longo do tempo para não sobrecarregar o sistema de saúde. Acontece que todos países que adotaram esta estratégia tiveram um crescimento exponencial das infecções e um grande número de mortes foi a consequência.
Os países que tiveram sucesso, como a Costa Rica, adotaram a estratégia de supressão da pandemia, bloqueando rapidamente a circulação do coronavírus. Como já mostramos em textos anteriores, as nações vitoriosas concentraram seus esforços em três princípios de ação:
- Testes em massa para identificar todas as pessoas com sintoma da covid-19;
- Rastreamento e monitoramento de todas as pessoas infectadas e com suspeita de infecção;
- Uma combinação de isolamento social vertical e horizontal, protocolos de higiene e quarentenas efetivas, inclusive, mas não necessariamente, com a adoção de “lockdown” (fechamento total).
Desta forma, percebe-se que o objetivo do achatamento da curva não teve um sucesso geral, pelo menos quando comparado com a estratégia de esmagamento da curva que viabilizou jogar o número de casos para algo perto de zero.
Entrevista com o demógrafo Gilbert Brenes sobre a pandemia da covid-19
Para entender melhor o que acontece no país com maior tradição democrática da América Latina, fizemos uma entrevista com um estudioso das questões populacionais, de saúde e de envelhecimento e, também, morador da cidade de San José da Costa Rica.
Quando a Costa Rica percebeu a gravidade da pandemia?
Gilbert Brenes – O primeiro caso confirmado de covid-19 na Costa Rica foi o de um turista estrangeiro em 6 de março de 2020. No entanto, desde janeiro, o Ministério da Saúde começou a definir protocolos para atendimento de emergência. Em 24 de janeiro foram publicadas as “Diretrizes Gerais para Transporte Aéreo devido ao coronavírus”; em 3 de março foram publicadas as “Diretrizes Gerais para Centros Educacionais” e a “Diretriz Nacional para o Manuseio e Descarte Final de Cadáveres com diagnóstico e suspeita de covid-19”. Este marco normativo mostra que o Ministério da Saúde considerou que a epidemia de covid-19 poderia chegar à Costa Rica em breve e poderia ser grave.
Que medidas sanitárias foram tomadas pelo governo e pela sociedade civil?
Gilbert Brenes – Durante as duas primeiras semanas com casos confirmados, as medidas sanitárias foram poucas. Foi tornado público a importância de lavar as mãos, cobrir a boca com o antebraço ao tossir e espirrar, uma recomendação de trabalho remoto que se tornou uma ordem para funcionários públicos e a necessidade de os serviços médicos informarem qualquer caso suspeito às autoridades do Ministério da Saúde.
Em 16 de março foi declarado Estado de Emergência Nacional, se proibiu a chegada de estrangeiros e as aulas nos centros educacionais foram suspensas. Uma semana depois (23 de março), o acesso às praias e centros religiosos foi completamente fechado e foi implementada uma restrição veicular sanitária que impede que os veículos saiam das 22h às 5h. Na semana santa as atividades massivas (shows, marchas, comemorações públicas) foram suspensas e todos os parques, hotéis e restaurantes foram fechados, exceto o serviço de entrega de comida.
Desde o início de maio o governo já elaborou um plano de reabertura gradual. A cada 2 semanas se modifica alguma restrição, mas se a incidência de casos se acelerar, o plano será interrompido com base em uma avaliação do Ministério da Saúde.
Em resumo, na Costa Rica não houve quarentenas rigorosas, mas restrições específicas. Por exemplo, nos finais de semana os veículos não podiam circular após as 17h, mas os pedestres podiam dar um passeio com a recomendação de saírem sozinhos e apenas para as atividades necessárias.
Como a quarentena (isolamento social) funcionou na Costa Rica?
Gilbert Brenes – Como mencionei antes, na Costa Rica não houve quarentena com fechamento total nem toque de recolher, mas medidas restritivas. Empresas privadas e instituições públicas colocaram seus funcionários em trabalho remoto. Como muitas empresas privadas tiveram que fechar temporária ou permanentemente, os costarricenses têm saído pouco de suas casas.
A maioria dos costarricenses respeitou as medidas sanitárias. Quando não são respeitados, a polícia desabilita as placas dos veículos (para que não possam circular), fecha as lojas e está presente para dispersar grupos de pessoas quando se aglomeram. O controle sanitário tem sido mais fácil nas cidades do que nas áreas rurais porque a população está mais concentrada em uma área menor; no entanto, em geral se sabe que é mais provável que o SARS-COV2 se transmita mais rapidamente nas cidades do que no campo.
A Costa Rica possui um dos mais baixos coeficientes de mortalidade na América do Sul para a covid-19 (2 mortes por milhão de habitantes). Como explicar esse sucesso na Costa Rica?
Gilbert Brenes – A resposta mais direta e mais aceita é pela ação do sistema público de saúde, especialmente a atenção primária. Na Costa Rica, o principal provedor de serviços de saúde é uma instituição pública, o Fundo de Seguridade Social da Costa Rica (CCSS). Desde o final do século XX, o Ministério da Saúde transferiu os serviços de atenção primária para o CCSS, em particular as Equipes Básicas de Atenção Integral à Saúde (EBAIS) e as clínicas associadas à atenção primária. Os hospitais públicos nacionais e regionais são responsáveis pelo CCSS há décadas.
Se um caso for detectado em um centro de saúde pública, a equipe de vigilância epidemiológica deve rastrear todos os contatos (links epidemiológicos), relatá-los ao Ministério da Saúde e gerenciar as amostras para testes de diagnóstico. Se o caso for detectado em um estabelecimento de saúde privado, funcionários do Ministério da Saúde são responsáveis por fazer o monitoramento. A análise microbiológica das amostras é centralizada em um laboratório público do INCIENSA, pertencente ao Ministério. Quando há um diagnóstico, o paciente é forçado a ficar em quarentena e os funcionários do sistema público fazem ligações telefônicas periódicas para acompanhar sua condição de saúde. Se houver complicações da doença, o paciente é transferido para um dos hospitais nacionais ou para um novo hospital temporário especializado em covid-19. Em resumo, então, a principal razão para a baixa mortalidade é que o sistema de saúde tentou detectar cedo os potenciais pacientes com covid-19, tornando os cuidados mais oportunos.
No entanto, como demógrafo, eu tenho outras hipóteses: 1) Sabe-se que a taxa de letalidade é maior entre pessoas com 65 anos ou mais que vivem em locais fechados ou densamente povoados. Na Costa Rica, até agora, houve pouquíssimos casos em lares de idosos e os diagnosticados foram atendidos muito rapidamente. Além disso, é improvável que os idosos morem em prédios, tornando-os menos expostos a infecções perto de suas casas. 2) Em geral, na Costa Rica, a proporção da população que vive em prédios é muito baixa. Os apartamentos ainda são relativamente poucos. Além disso, a densidade populacional nas cidades da Costa Rica é menor do que em outros países da América Latina, o que diminui a transmissão, especialmente em populações de risco. 3) A prevalência de hipertensão e diabetes na Costa Rica é relativamente alta (26% e 10%), e sabe-se que esses são fatores de risco para mortalidade por covid-19. No entanto, o sistema público de saúde fornece medicamentos para essas doenças praticamente de forma gratuita. Possivelmente, controlar essas doenças ajuda a que as complicações da covid-19 não sejam tão frequentes. 4) A Costa Rica desenvolveu historicamente medidas de saúde pública que beneficiam a população. O acesso à água potável é superior a 95% da população; campanhas de redução de tabagismo foram bem sucedidas; e os regulamentos sanitários para a abertura de estabelecimentos privados são muito rigorosos há muito tempo. Essas são apenas hipóteses que requerem mais dados para verificá-las.
Existem medidas econômicas tomadas pelo governo para garantir que as pessoas mantenham sua sobrevivência?
Gilbert Brenes – O governo manteve transferências de dinheiro para populações vulneráveis. As pensões não contributivas do regime continuam a ser pagas (para os idosos em situação de pobreza). As bolsas de estudo continuam a ser concedidas mesmo quando os alunos não frequentam as aulas, e o Ministério da Educação Pública distribui cestas básicas para famílias cujas crianças comem nas escolas (geralmente crianças de famílias de baixa renda). Além disso, o governo estabeleceu o “Bônus Proteger” para as pessoas que perderam o emprego ou tiveram redução de salário. As pessoas se registraram em um site e, para aquelas sem acesso à tecnologia, podiam ser atendidas na instituição pública responsável. O valor do Bônus Proteger é de US$ 217 por mês, que é dado às famílias. Foi planejado entregá-lo por apenas três meses, embora o governo esteja analisando sua sustentabilidade se a pandemia continuar. Os fundos provêm de transferências orçamentárias de instituições públicas para o IMAS (Instituto Misto de Ajuda Social). Também, a redução no preço da gasolina foi congelada, para que esses recursos sejam utilizados para financiar o bônus.
Quando e como o governo planeja encerrar a quarentena?
Gilbert Brenes – O processo de remoção de restrições é gradual. O cronograma de abertura começou em 16 de maio e a cada duas ou três semanas a restrição é flexibilizada. Por exemplo, entre 16 e 31 de maio, os restaurantes só podiam abrir de segunda a sexta-feira e com 50% de sua capacidade. Entre 1 e 20 de junho, os restaurantes poderão abrir no sábado e domingo. Outro exemplo é o Campeonato de Futebol que recomeçou em 23 de maio, mas sem torcedores e com protocolos sanitários (os jogadores não podem se abraçar para comemorar um gol). No entanto, se houver uma aceleração na incidência, o cronograma é interrompido e as restrições são recolocadas.
Você acha que a Costa Rica tem lições para ensinar ao Brasil neste momento no enfrentamento da pandemia?
Gilbert Brenes – Eu acho que a Costa Rica não precisa ensinar lições ao Brasil. Os profissionais de saúde e cientistas no Brasil são de alta qualidade. Eu acho que o problema é político e da mídia, porque eles são os atores que devem dar segurança ao pessoal técnico responsável pelas medidas sanitárias.
É essencial dar estabilidade e confiança ao Ministro da Saúde. Há setores empresariais que pressionaram o Ministério para flexibilizar as medidas sanitárias, mas o governo tem dado total confiança à equipe técnica. Além disso, o atual ministro da Saúde não é político. Antes de ser ministro, ele foi o diretor de vigilância epidemiológica do ministério. Ele tem formação em epidemiologia. Sua característica técnica o protegeu contra alguns ataques que recebeu por meio de redes sociais.
Além disso, todas as decisões devem ser baseadas em critérios científicos. Na Costa Rica, os infectados estavam sendo tratados com hidroxicloroquina, mas apenas se fossem pacientes sem fatores de risco cardiovascular. No entanto, artigos científicos internacionais recentes não apoiam o uso da hidroxicloroquina para reduzir a letalidade da doença; portanto, as autoridades médicas decidiram eliminar esse tratamento (apesar do aparente sucesso na Costa Rica).
Como você e sua família estão enfrentando esses quase 3 meses de quarentena?
Gilbert Brenes – Na minha família, os mais afetados são meus sobrinhos, principalmente a saúde mental. Sentem falta dos colegas da escola e não podem sair para brincar com a mesma frequência. Minha mãe, uma idosa, também sente falta de sair para fazer compras ou encontrar amigos. No entanto, continuo esclarecendo que não houve quarentena com fechamento total na Costa Rica. Então, pelo menos minha mãe, continua indo ao supermercado para fazer compras básicas. A vantagem é que os supermercados designaram uma programação especial exclusivamente para adultos mais velhos (das 7h às 9h) e esse tipo de política do setor privado a protegeram de ser exposta a alto risco. Na minha família, a situação econômica não nos afetou tanto, mas esta é a maior preocupação do governo e do setor privado. A falta de rendimento pode afetar muito os setores de baixa renda, principalmente para ter acesso a alimentos.
Frase do dia 02 de junho de 2020
“São José da Costa Rica, coração civil
Me inspire no meu sonho de amor Brasil
Se o poeta é o que sonha o que vai ser real
Bom sonhar coisas boas que o homem faz
E esperar pelos frutos no quintal”
Milton Nascimento (1942- ) e Fernando Brant (1946-2015)
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José Eustáquio Diniz Alves
José Eustáquio Diniz Alves é sociólogo, mestre em economia, doutor em Demografia pelo Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional (Cedeplar/UFMG), pesquisador aposentado do IBGE, colaborador do Projeto #Colabora e autor do livro "ALVES, JED. Demografia e Economia nos 200 anos da Independência do Brasil e cenários para o século" (com a colaboração de F. Galiza), editado pela Escola de Negócios e Seguro, Rio de Janeiro, 2022.
Excelente artigo, parabéns ao autor e editor