Uma (cara) revolução na medicina

(Foto de Shou Zhuangchen) – O novo tratamento para a Hepatite C – disponível pelo SUS desde dezembro do ano passado – é considerado por especialistas uma das maiores e mais importantes revoluções da medicina dos últimos anos. Nesta entrevista o especialista Estevão Portella, médico e pesquisador do Instituto Nacional de infectologia (INI) da Fiocruz, que atende pacientes com a infecção há mais de dez anos, fala sobre a importância das novas drogas e as dificuldades de acesso ao remédio que estão começando a surgir.

São dois milhões de pessoas no país com o vírus da Hepatite C. O custo de cada tratamento é de aproximadamente R$ 40 mil. O objetivo inicial do governo era tratar 30 mil pessoas este ano e 45 mil no ano que vem, zerando então o número de pessoas com fibrose avançada, cirrose e os coinfectados (com HIV e HCV).

Projeto #Colabora: O novo tratamento é realmente uma revolução para Hepatite C? Por quê?

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É uma revolução, isso é indiscutível. Primeiro porque é sem o interferon, que causava efeitos colaterais severos. E a medicação em si é uma grande revolução por encurtar o tempo do tratamento (de 48 semanas para 12 semanas) e porque a eficácia é de mais de 90% contra menos de 45% do tratamento anterior. Se o paciente não tiver já desenvolvido a cirrose, a eficácia é de praticamente 100%. Só não se livra do vírus quem abandona o tratamento, deixa de tomar corretamente.

Mas o paciente que tem cirrose não pode ser curado?

Sim, pode. A eficácia do tratamento, no caso de pacientes que têm cirrose cai para 90%, que continua a ser um percentual ótimo, é uma revolução do mesmo jeito.

Mas, só para esclarecer, ele se livra do vírus, mas continua tendo a cirrose, não é?

Sim, e isso é muito importante. Quando dissemos que está curado, quer dizer que está curado do vírus. Mas não está da cirrose. Se já tiver algum grau de comprometimento da função hepática, ele continuará tendo que ter acompanhamento médico, continuará tendo risco de câncer, ainda que menor do que se não tivesse tratado. Estudos têm mostrado que os riscos de complicação diminuem de uma maneira geral e, dependendo do estágio da cirrose (que vai de 0 a 4), o paciente pode evoluir muito bem. De qualquer forma, em qualquer ponto que esteja, é sempre melhor ficar sem o vírus.

Qual é a diferença básica na ação do tratamento antigo e do novo?

O tratamento antigo não agia sobre o vírus. Na verdade, ele agia sobre o sistema imunológico para estimulá-lo a combater o vírus. Isso nem sempre funcionava, dependia muito do paciente. Além disso, os efeitos colaterais eram muito maiores, tanto que discutíamos muito se valia a pena tratar determinadas pessoas ou não. Às vezes fazia mais mal do que bem, dependendo do tipo de vírus que a pessoa tivesse (são seis tipos). Além disso, o tratamento durava um ano, as pessoas ficavam sujeitas a desenvolver depressão, infecções bacterianas, uma série de coisas.

E com o tratamento novo? Existe alguma restrição?

O preço. Hoje, a única coisa que nos impede de tratar todo mundo é o custo do tratamento. Se não houvesse um custo expressivo, não haveria discussão. É que a gente simplifica um pouco dizendo que o vírus da Hepatite C ataca o fígado podendo provocar cirrose e câncer. Mas, na verdade, ele pode trazer também outras complicações, como inflamação crônica, doença articular crônica, fadiga, diabetes. Então, do ponto de vista médico, é sempre vantajoso se livrar do vírus. Sem falar que, com isso, você diminui também a chance de transmissão do vírus. Quanto menos gente infectada, menos gente transmitindo. Do ponto de vista de saúde pública é um acerto total.

Mas ainda não dá para tratar todo mundo?

São dois milhões de pessoas no país com o vírus da Hepatite C. O custo de cada tratamento é de aproximadamente R$ 40 mil. O objetivo inicial do governo era tratar 30 mil pessoas este ano e 45 mil no ano que vem, zerando então o número de pessoas com fibrose avançada, cirrose e os coinfectados (com HIV e HCV), enfim, havia alguns critérios. De qualquer forma isso reduziria muito o problema. Os demais infectados ainda estariam em estágios iniciais da doença, ainda poderiam esperar um pouco mais.

Você acha que com a saída do diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais na semana passada e as mudanças no governo o programa está ameaçado?

Objetivamente, estamos vivendo uma indefinição política, tudo vai depender disso, não sabemos o que vai acontecer. O país também ficou com menos dinheiro nesse meio tempo e isso também tem um impacto no programa. Neste momento, ao que tudo indica, os 15 mil tratamentos comprados no primeiro lote já acabaram. Os demais 15 mil tratamentos que deveriam chegar este ano estão ainda em negociação de preço. Não sabemos quando esses tratamentos vão chegar ou mesmo se vão chegar.

A Secretaria de Vigilância Sanitária diz que o orçamento para a compra de medicamentos do Departamento de DST, Aids e Hepatites virais é contingenciado, isso não traz uma certa segurança?

Não necessariamente. As negociações foram feitas em dólar, por exemplo, e com a alta da moeda, teve que haver verbas suplementares no ano passado para a compra de remédios de Aids por exemplo. Os 15 mil tratamentos contra hepatite comprados no ano passado foram com verba suplementar. Além do mais, nesse meio tempo surgiram outros problemas, como as epidemias de zika e chicungunya. Eles podem alegar, por exemplo, que não podem nos dar verbas suplementares porque têm de atender outras necessidades. Essas mudanças políticas deixam o quadro indefinido.

Mas o que pode ser feito agora?

Acho que a capacidade de tratamento foi superestimada. Muitas pessoas que não estavam num estágio tão avançado receberam tratamento enquanto outras em estado mais grave não receberam ainda. Então acho que temos que sentar e redefinir isso. Se não podemos tratar todo mundo, temos que escolher os casos realmente mais graves.

Objetivamente, estamos vivendo uma indefinição política, tudo vai depender disso, não sabemos o que vai acontecer. O país também ficou com menos dinheiro nesse meio tempo e isso também tem um impacto no programa. Neste momento, ao que tudo indica, os 15 mil tratamentos comprados no primeiro lote já acabaram. Os demais 15 mil tratamentos que deveriam chegar este ano estão ainda em negociação de preço. Não sabemos quando esses tratamentos vão chegar ou mesmo se vão chegar.

Mas por que isso aconteceu? Quais foram os critérios?

Só têm acesso ao tratamento neste primeiro momento quem tem fibrose hepática no estágio 3 (que é considerada uma fibrose avançada, um estágio antes da cirrose) ou já está cirrótico. Também têm acesso ao tratamento os coinfectados, aqueles que têm HCV e HIV. E há ainda um outro critério, um pouco mais abstrato, que diz que podem receber tratamento também aqueles com manifestações não hepáticas, como alterações renais, problemas de pele, entre outros.

Houve algum tipo de favorecimento?

Não nesse sentido. O que aconteceu foi que havia uma série de exigências para que os pacientes recebessem o tratamento, que dependiam mais da disponibilidade de recurso de cada um, da capacidade operacional. Por exemplo, se exigia um exame da carga viral nos últimos três meses. Esse é um exame que está disponível no SUS, mas é muito mais simples de conseguir para quem tem plano de saúde, por exemplo. Exigiam um eletro para cada um dos últimos três meses. Enfim, criou-se uma certa gincana. Pessoas com maior poder de operacionalização podem ser favorecidas na hora de elencar todos esses pré-requisitos, em detrimento daqueles eventualmente mais graves, com cirrose avançada. Então, acabou-se privilegiando mais a capacidade do paciente de alcançar todos os pré-requisitos do que propriamente a gravidade da doença. Isso nem seria um problema muito grave, se, no fim, todos recebessem o tratamento. Mas como não estamos tratando todo mundo, se tornou um problema.

De qualquer forma, por mais caro que seja o tratamento, ele reduziria significativamente não apenas os custos de tratamentos de cirrose e câncer, mas também os transplantes de fígado, não? Uma coisa não compensa a outra?

Sim, claro. Mas aí entra uma questão política. O vírus é de progressão lenta para doença hepática, demora décadas para a doença surgir, aí já é um outro momento, um outro governo, outras coisas entram em jogo. O problema é que temos grandes urgências agora, cirróticos graves, e aqueles que estão a ponto de ficarem descompensados – nesses casos, por exemplo, podemos até evitar um transplante, tirar uma pessoa da lista do transplante, o que seria um benefício incrível. Então, por isso estou dizendo, temos que discutir isso. Mesmo que não possamos tratar todo mundo, temos que pelo menos tratar os que mais precisam.

Quais são as drogas usadas no novo tratamento?

Todos os esquemas são feitos a partir do Sofosbuvir, da Gilead. Mas esse medicamento tem que ser associado a um outro, que pode ser o Daclatasvir, da Bristol-Myers Squibb, ou o Simeprevir, da Janssen. Pode-se ainda usar ou não ribavarina, se o paciente for cirrótico.

O tratamento ainda é muito caro, cerca de R$ 40 mil reais. Não tem como negociar com esses laboratórios para baixar esse preço, transferir tecnologia, quebrar patente?

Ainda não se falou em transferência de tecnologia ou quebra de patente, em geral essas discussões entram num segundo momento. O que acontece hoje é que os governos negociam com os laboratórios a baixa dos preços de acordo com as quantidades compradas. Mas são remédios novos, de ponta, ainda são caros. E os laboratórios, por sua vez, negociam de acordo com o país. Por exemplo, para o Egito eles vendem mais barato.

Qual o preço do coquetel de Aids, só a título de comparação?

O tratamento contra a hepatite C, como eu disse, custa cerca de R$ 40 mil. Mas, vale lembrar, a pessoa toma por três meses e acabou, está curada. No caso do coquetel de Aids, que já baixou muito o preço, lógico, o tratamento está saindo a uns R$ 200 por ano. Mas o sujeito recebe isso a vida toda, né?